क्लेम गाइड · प्रोसेस

हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम प्रोसेस: कैशलेस और रीइंबर्समेंट की पूरी जानकारी (2026)

बीमारी के समय हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम लेना किसी परेशानी भरा काम नहीं होना चाहिए। अगर आपको सही नियम और प्रक्रिया पता हो, तो कोई भी बीमा कंपनी आपके वाजिब पैसे नहीं काट सकती। यहाँ कैशलेस और रीइंबर्समेंट क्लेम प्रोसेस और IRDAI 2024 की समय-सीमा की पूरी जानकारी सरल भाषा में दी गई है।

MediclaimSaathi टीम अपडेट 5 नवंबर 20268 मिनट

कैशलेस क्लेम प्रोसेस: कदम दर कदम पूरी प्रक्रिया

कैशलेस क्लेम में आपको नेटवर्क अस्पताल में इलाज का बिल अपनी जेब से नहीं भरना पड़ता। अस्पताल का बीमा डेस्क (TPA Desk) सीधे आपकी बीमा कंपनी से बात करके भुगतान की मंजूरी लेता है।

IRDAI के 29 मई 2024 के नए मास्टर सर्कुलर के अनुसार, कैशलेस प्रक्रिया को बेहद तेज और आसान बना दिया गया है।

1. 1अस्पताल के टीपीए डेस्क पर सूचना देंअगर इलाज पहले से तय (Planned) है, तो भर्ती होने से 48 से 72 घंटे पहले अस्पताल के इंश्योरेंस डेस्क पर जाएं। इमरजेंसी में भर्ती होने के 24 घंटे के भीतर बीमा कार्ड और आधार कार्ड दिखाएं।
2. 2डॉक्टर प्री-ऑथराइजेशन फॉर्म भरेंगेइलाज करने वाले डॉक्टर बीमारी का नाम, अनुमानित खर्च और भर्ती की संभावित अवधि का विवरण फॉर्म (Part B) में भरते हैं। अस्पताल इसे बीमा कंपनी या TPA को ऑनलाइन भेजता है।
3. 31 घंटे में शुरुआती मंजूरी (Initial Approval)IRDAI के 2024 नियमों के अनुसार, बीमा कंपनी को अस्पताल से दस्तावेज मिलने के 1 घंटे के अंदर कैशलेस की शुरुआती मंजूरी देनी होगी। इसके बाद बिना कोई एडवांस जमा किए मरीज भर्ती हो सकता है।
4. 4इलाज के दौरान खर्च की वृद्धि (Enhancement)यदि सर्जरी या आईसीयू के कारण खर्च बढ़ जाता है, तो अस्पताल अतिरिक्त मंजूरी (Enhancement) मांगता है जिसे कंपनी इलाज के दौरान ही पास करती है।
5. 5डिस्चार्ज के समय 3 घंटे में अंतिम फैसलामरीज के ठीक होने पर अस्पताल अंतिम बिल और डिस्चार्ज समरी कंपनी को भेजता है। IRDAI के अनुसार कंपनी को 3 घंटे के भीतर अंतिम सेटलमेंट पास करना होता है।
6. 6नॉन-मेडिकल खर्च देकर घर जाएंआपको केवल पॉलिसी में गैर-स्वीकृत खर्च (जैसे ग्लव्स, फाइल चार्ज, अटेंडेंट का खाना) और को-पेमेंट देना होता है। बाकी पूरा बिल कंपनी सीधे अस्पताल को चुकाती है।

रीइंबर्समेंट क्लेम प्रोसेस: कदम दर कदम गाइड

यदि आप गैर-नेटवर्क (Non-Network) अस्पताल में भर्ती होते हैं, या किसी कारण से कैशलेस अप्रूवल नहीं मिलता, तो आपको रीइंबर्समेंट के जरिए क्लेम लेना होता है। इसमें आप अस्पताल का बिल खुद चुकाते हैं और बाद में कंपनी से पैसे वापस लेते हैं।

1. 1बीमा कंपनी को तुरंत सूचना (Intimation) देंभर्ती होने के 24 घंटे के भीतर कंपनी के टोल-फ्री नंबर, वेबसाइट या ऐप पर क्लेम की सूचना दें और इंटीमेशन नंबर संभाल कर रखें।
2. 2डिस्चार्ज के समय सभी मूल (Original) दस्तावेज लेंअस्पताल छोड़ते समय ओरिजिनल डिस्चार्ज समरी, आइटम वाइज बिल, भुगतान की रसीदें, सभी टेस्ट रिपोर्ट और डॉक्टर के पर्चे जरूर इकट्ठा करें।
3. 3क्लेम फॉर्म भरें (Part A और Part B)क्लेम फॉर्म Part A खुद भरें और साइन करें। Claim Form Part B पर अस्पताल और डॉक्टर की मुहर व हस्ताक्षर करवाएं।
4. 415 से 30 दिन में दस्तावेज जमा करेंडिस्चार्ज के 15 से 30 दिनों के भीतर सभी ओरिजिनल दस्तावेज, कैंसिल चेक और केवाईसी कंपनी के कार्यालय में जमा करें या कूरियर से भेजें। सभी पेपर्स की एक फोटोकॉपी अपने पास जरूर रखें।
5. 530 दिन में बैंक खाते में पैसा प्राप्त करेंसभी सही दस्तावेज मिलने के 30 दिनों के भीतर बीमा कंपनी को आपके बैंक खाते में NEFT द्वारा पैसा भेजना अनिवार्य है।

IRDAI की कानूनी समय-सीमा: आपके अधिकार

IRDAI के 29 मई 2024 के मास्टर सर्कुलर ने बीमा कंपनियों के लिए सख्त नियम तय किए हैं:

ज़रूरी दस्तावेज़ों की चेकलिस्ट

• भरा हुआ और हस्ताक्षरित क्लेम फॉर्म (Part A और Part B)
• मूल डिस्चार्ज समरी (Discharge Summary) जिसमें बीमारी और इलाज का पूरा ब्योरा हो
• अस्पताल का मूल फाइनल बिल और हर मद का अलग-अलग विवरण (Itemized Bill)
• भुगतान की रसीदें (Payment Receipts) जिन पर रसीद नंबर और मुहर हो
• सभी जांच रिपोर्ट (खून की जांच, एक्स-रे, सीटी स्कैन, एमआरआई रिपोर्ट व फिल्में)
• डॉक्टर के पर्चे (Prescriptions) जिन पर लिखी दवाइयों के बिल संलग्न हों
• दवाइयों के मूल टैक्स इनवॉइस जिन पर बैच नंबर और एक्सपायरी डेट दर्ज हो
• पॉलिसीधारक का कैंसिल चेक (जिस पर नाम छपा हो) और केवाईसी (आधार, पैन कार्ड)

5 गलतियां जिनसे क्लेम में देरी या रिजेक्शन होता है

• सूचना देने में देरी: भर्ती होने के 24 घंटे में सूचना न देने पर कंपनी क्लेम पर जांच बैठा सकती है।
• दवाइयों के पर्चे न होना: बिना डॉक्टर के पर्चे के मेडिकल स्टोर के बिल लगाने पर दवाइयों का क्लेम कट जाता है।
• बिना मंजूरी अस्पताल छोड़ना: अंतिम कैशलेस मंजूरी से पहले अस्पताल से चले जाने पर आपको खुद भुगतान करना पड़ सकता है।
• कंसोलिडेटेड बिल देना: बिना आइटम वाइज विवरण वाला बिल देने पर क्वेरी लग जाती है।
• मौखिक बातों पर विश्वास करना: टीपीए या अस्पताल स्टाफ के मौखिक रिजेक्शन को न मानें; हमेशा लिखित रिजेक्शन लेटर मांगें।

अक्सर पूछे जाने वाले सवाल